案例提示：

一、投保人在投保时，负有向保险人（即保险公司）如实告知义务，但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。双方对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

二、保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。现实中，在具体的保险业务时，一般都是由保险代理人代表保险公司就保险合同的签订、履行与投保人进行接触并办理。保险代理人揽保过程中的行为是否规范，直接影响到保险公司是否承担风险。保险代理人为揽收业务，不能仅仅谈出现保险事故后投保人或受益人可能得到的保险金，更需要跟投保人提示、说明、解释保险人免责条款。保险合同中最大诚信原则，需要保险公司及投保人共同遵守，而不仅仅限于投保人。

三、保险公司在电子投保过程中，应完善向投保人进行询问程序、并保留已询问过证据。

江苏省仪征市人民法院

民事判决书

（2015）仪商初字第00138号

原告李某某

委托代理人谈志全、余小朝，江苏中立信律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司仪征支公司

委托代理人王爱军

委托代理人张舒翰，江苏宗申律师事务所律师。

原告李某某和被告中国人寿保险股份有限公司仪征支公司（以下简称人保仪征支公司）保险纠纷一案，本院于2015年7月1日立案受理，依法由代理审判员王学宝适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李某某及其代理人谈志全、被告人保仪征支公司的委托代理人张舒翰、王爱军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告李某某诉称，2013年10月24日，原、被告签订《保险合同》一份，原告向被告投保国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版）保险，同时投保了国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）附加保险（以简称重大疾病险）。保险合同签订后，原告按约向被告支会了重大疾病的两期（2013年10月25日至2015年10月24日）保险费共计332元。2015年4月24日、4月29日，经仪征市人民医院诊断，原告患“左胸壁近乳头处”浸润性导管癌（2级）。2015年5月29日，原告以其所患病症符合重大疾病险条款约定为由，向被告申请理赔保险金。2015年6月2日，被告以原告投保前已患糖尿病、脑腔隙梗塞，在投保时未告知为由，拒付重大疾病保险金，并解除与原告所签订的重大疾病险合同。原告认为，被告解除重大疾病险合同及拒付保险金的行为，违反了保险法律法规及保险合同的约定，侵犯了原告的合法权益。现诉至法院，请求判令被告给付原告重大疾病保险金人民币30000元，由被告承担本案的诉讼费用。

原告李某某为支持其诉讼请求，向本院提供的证据有：

1､原告身份证复印件，被告工商登记信息各一份，以证明诉讼双方的主体资格；

2､保险合同一份，以证明原告向被告投保事实；

3､仪征市人民医院病理图文报告单、病理会诊及免疫组化报告单一份，证明原告被确诊为“左胸壁近乳头处”浸润性导管癌（2级）的事实；

4､2015年4月30日仪征市人民医院出院小结一份、住院就诊医疗费发票3份，扬州武警医院出院小结住院医疗费发票各一份，以证明原告被确诊为浸润性导管癌后的治疗情况；

5､2015年6月2日被告出具《拒绝给付保险金通知书》一份，证明被告拒付保险金、解除重大疾病保险合同的事实及原告已向被告支付332元保险费的事实。

被告人保仪征支公司辩称，对被告在我公司投保、确诊为“左胸壁近乳头处”浸润性导管癌（2级）及治疗情况均无异议。但原告在投保前已患有糖尿病、脑腔隙梗塞，而投保时未向被告如实告知，且未超过二年除斥期间，我公司据此解除双方的保险合同，故不因理赔，请求驳回原告的诉讼请求。

被告人保仪征支公司为支持其答辩意见，向本院提供的证据有：

1､被告向保险代理人郭某某所作的调查询问笔录一份，以证明原告投保时的保险过程；

2､南京医科大学第三附属医院病历资料三份，以证明原告投保前身患糖尿病、高血压病的事实；

3､原告方签署的电子投保确认单以及销售售货员报告书各一份，以证明原告在投保时对自身的健康状况没有尽到如实告知义务的事实。

上述证据，本庭在庭审中均交原、被告双方进行了质证。被告人保仪征支公司对原告所提交的证据1-5均无异议。但认为2015年4月30日仪征市人民医院出院小结载明“患者发现左胸肿块一年”，结合原告的投保时间，根据保险条款第六条第一款规定，未超过180天期限范围。重大疾病的手术从确诊到手术需要很长时间，原告入院时间2015年4月22日，手术日期4月22日，不符合相应的诊疗常识。

原告李某某对被告所提交证据2的真实性没有异议。对证据1认为，该证据是被告与其受托人所做的内部笔录，不具有证明力，不能证明被告在接受原告投保时已经向原告方提出了询问的范围及内容。对证据3认为，原告在投保时仅仅在电子投保确认书的签名页进行签名，并没有看到电子投保单的内容，电子投保单上面所填选项均是由电脑选择，且是由郭某某在被告处电脑上进行操作，原告在投保时并没有对电脑对所填选项目自行操作，也没有在被告代理人的询问下对选项进行选择，被告方应当提供证据证明电子投保单上的所有选项内容是在询问原告之后做出的选择；电子投保确认单上面的内容是格式合同，根据签名页上记载内容“与本次投保有关的问卷，体检报告书即对体检医生的各项陈述均确认误”，该条款说明被告作为保险人在投保人进行投保时，需要向投保人发出问卷，或者要求投保人提供体检报告书，或者由保险人对投保人进行体检，在原告投保后约两年时间内，被告均没有要求原告提供相应的体检报告，或者主动对原告方进行体检。对被告提供的销售人员报告书不是原件，故对其真实性不予确认，且报告人是被告代理人，没有证明效力。

经当庭质证，本院对原告李某某、被告人保仪征支公司提交的证据认定如下：

原告所提交的经被告人保仪征支公司质证无异议的证据1-5真实有效，能够证明原告李某某的主体诉讼资格、原告在被告处投保、原告患病及医疗、被告向原告告知拒赔事实。

对被告人保仪征支公司提交的经原告质证无异议的证据2真实有效，能够证明原告李某某在2013年10月24日投保前，曾患糖尿病、脑腔隙梗塞等事实。对证据1因原告李某某对该证据的证明力提出异议，该证据的询问相对人郭某某与被告间系委托关系，且做出时间为本院向被告发出开庭传票中载明的拟开庭的当日所作，本院对该证据的真实性和证明力不予认定。对证据3中电子投保确认书，因被告当庭认可其签名，故对该证据中原告李某某签名的真实性予以确认；对证据3中销售人员报告书，因该证据系被告与其代理人郭某某之间的内部文件，且是复印件，同时被告对该证据的证明力不予认可，故本院不予认定。

通过庭审质证以及法院调查，本院查明以下案件事实：

2013年10月24日，原告李某某通过保险代理人郭某某以电子投保的形式向被告投保国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版）保险，保险金额为10000元，同时投保了国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）附加保险（以下简称重大疾病险），国寿附加瑞鑫长期伤害保险（2013版）附加保险。嗣后，原告按约向被告支付了重大疾病险两期（2013年10月25日至2015年10月24日）保险费，共计332元。

2015年4月24日，原告李某某发现左胸前肿块1年，在仪征市人民医院医治，当日手术切除。2015年4月29日经仪征人民医院术后病理化验诊断，确定为“左胸壁近乳头处”浸润性导管癌（2级）。2015年4月30日，原告申请出院后于2015年5月7日入住武警江苏省总队医院医治，于2015年5月28日治愈出院。

2015年5月29日，原告以所患病症符合重大疾病条款约定的重大疾病为由，向被告申请理赔保险金。2015年6月2日，被告向原告送达《拒绝给付保险金通知书》，该通知书载明：被保险人投保前已患糖尿病、脑腔隙梗塞，投保时未告知，故拒付重大疾病保险金，退还所交保费，合同终止。本次事故不属于合同约定的责任范围。后人保仪征支公司通过银行转账的形式向原告退还保费332元。

庭审中，本院依法对被告电子投保的流程及郭某某的身份等情况向被告进行了询问。被告当庭确认，原告所投保险系由有保险代理资格的保险代理人郭某某代理，郭某某非其公司员工，没有操作该公司计算机权限，郭某某的代理费用根据其代理业务量进行提成。电子投何的整个流程为：保险代理人与投保人先行达成保险意向后，由保险代理人根据保险公司给其分配的工号进行入电子投保系统，再根据投保人提供的信息在公司提供的软件系统中进行操作。先行填写投保人的基本信息后，再填写其健康状况，若健康状况单项客户提供的是“是”选项，则系统跳出对话框，要求对该单项予以详细说明。填写完成后，保险代理人将电子档通过网络传输给保险公司，传输后由投保人填写保险确认单。保险公司根据保险代理人提供传输的电子信息，经审核后决定是否承保。

本案双方当事人的争议焦点为：（一）原告方的诉讼请求及理赔金额是否符合双方合同约定；（二）被告解除双方的保险合同并继而拒绝理赔的辩驳是否符合法律规定。

对于本案的争议焦点（一），本院认为，根据重大疾病险条款第五条重大疾病载明“恶性肿瘤：指恶性不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部件的疾病”。原告李某某因其左胸前肿块1年，到仪征市人民医院医治，当日经手术切除。2015年4月29日经仪征人民医院术后病理化验诊断，确定为“左胸壁近乳头处”浸润性导管癌（2级），符合重大疾病险所载明的“恶性肿瘤”的定义范围。原告根据重大疾病险条款第四条基本保险金额载明：本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额；第六条保险责任载明：“被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的300%给付重大疾病保险金”的规定，要求被告人保仪征支公司给付30000元保险赔偿款的诉讼请求符合双方合同本义。但应扣除被告人保仪征支公司已转账退还的332元。仪征人民医院术后病理化验诊断，其首次发现并经确诊的时间应当为2015年4月29日。被告认为原告入院时间2015年4月22日，手术日期是4月22日，明显不符合相应诊疗常识，结合原告投何时间，未超过180天期限范围的辩驳意见，本院不予采信。

对于本案的争议焦点（二），被告解除双方的保险合同的法律基础为《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条的规定，即原告投保时的如实告知义务。本院认为，从原告所投保险的组成及被告应当履行的保险重大事项提示分析，原告李某某无论是否选择重大疾病险附加险，被告方所提供的电子投保确认书中，做加粗重要提示的内容表述为：“友情提示：如投保的险种中包含分红保险、万能保险或投资连结保险的，请按中国保险监督管理委员会要求抄录如下内容：本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。即原告李某某在投保时，能够见到的书面文件电子投保确认书上，并没有对重大疾病险附加险的重大说明事项进行特殊的风险提示。我国保险法第十六条，在界定如实告知义务的范围时，采取的是询问告告义务，即原告在投保时只须回答保险人（保险代理人郭某某）对保险标的的风险状况提出询问。对保险人（保险代理人郭某某）没有提问的事项，原告无需主动告知，原告告知的范围以保险人（保险代理人郭某某）询问的范围和内容为限。结合被告电子投保流程来看，电子投保中所有内容的填写均由被告的保险代理人郭某某完成。本案中，被告未能举证证明其保险代理人郭某某在投保时，逐步爱项的对原告进行询问、解释、提示；电子投保单亦未能就重大疾病险的重大事项作出解释、提示。综上，被告以原告未履行如实告知义务已经解除了双方的保险合同为由，提出拒绝理赔的辩驳意见，本院不予支持。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百五十七条的规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司仪征支公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告李某某保险金29668元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费550元，依法减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司仪征支公司负担270元，由原告李某某负担5元。被告负担的部分原告已垫付，由被告本判决生效之日起10日给付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费550元，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。

代理审判员   王学宝

2015年7月30日

书记员  谈蓉蓉